Sabemos que os primeiros noventa dias após um Ataque Isquêmico Transitório (AIT) ou de um Acidente Vascular Encefálico (AVE) minor (com pontuação <5 na Escala de Avaliação do NIHSS) reservam os maiores riscos de recorrência do quadro vascular (5-10% a depender da literatura), diante desse quadro, temos uma questão essencial: Como diminuir esse risco para nossos pacientes?
A literatura médica já mostrava benefício na terapia antiplaquetária dupla (Aspirina + Clopidogrel) desde o estudo POINT para AVE minor e diversas metanálises apontavam para esse benefício também no AIT, e esse estudo publicado na NEJM (INSPIRES – referência no final do texto) vem com o objetivo de demonstrar estatisticamente que tal conduta iniciada até 72hs do início do quadro seria superior ao uso isolado de Aspirina. Então, vamos entender esse estudo?
Primeiro ponto fundamental é olharmos os fatores de inclusão para o estudo, pois são as características que teremos que buscar nos nossos pacientes para que tenhamos o desfecho clínico mais próximo do INSPIRES, e são eles:
- Idade: 35-80 anos
- AVE Isquêmico minor (< 5 NIHSS) ou AIT de alto risco (> 4 pontos na escala ABCD2)
- Estenose > 50% de artéria intracraniana e/ou extracraniana confirmado em exame complementar em concordância com o quadro clínico/vascular
- Novos infartos cerebrais de possível causa aterosclerótica
Segundo ponto fundamental é olharmos os fatores de exclusão para o estudo, pois o inverso é verdadeiro, esses pacientes não terão o desfecho esperado, portanto, não devem receber a intervenção proposta do estudo INSPIRES, e são eles:
- Trombólise ou terapia endovascular recente
- Uso de anticoagulante adicional
- Uso de tais terapias em estudo, adicionado ou não a estatina, até duas semanas antes da randomização do estudo
Pois bem, diante desse cenário, foram avaliados 11.431 pacientes de 222 hospitais diferentes, sendo randomizados 1:1 em dois grupos, sendo eles:
- Clopidogrel/Aspirina: Clopidogrel numa dose de ataque de 300 mg no primeiro dia, seguido de 75 mg por dia nos dias 2 a 90, mais aspirina numa dose de 100 a 300 mg no primeiro dia, depois 100 mg por dia durante os dias 2 a 21 e depois um placebo de aspirina correspondente durante os dias 22 a 90
- Placebo/Aspirina: Clopidogrel placebo correspondente durante 90 dias, mais aspirina numa dose de 100 a 300 mg no dia 1, depois 100 mg por dia durante os dias 2 a 90.
O estudo INSPIRES mostrou no seu desfecho primário, a presença de um novo acidente vascular cerebral em 90 dias, em 222 pacientes (7,3%) no grupo Clopidogrel/Aspirina e em 279 pacientes (9,2%) no grupo Placebo/Aspirina (taxa de risco marginal estimada, 0,79; intervalo de confiança de 95% [IC], 0,66 a 0,94; p = 0,008). Então, o que isso quer dizer?
O estudo foi positivo em demonstrar benefício na extensão da janela para 72hs do início da terapia antiplaquetária dupla (Clopidogrel/Aspirina) do que monoterapia (Aspirina), em até 2%, mesmo com maior potencial de sangramento, sendo que o estudo POINT e o estudo CHANCE demonstraram tal potencial já nas primeiras vinte e quatro horas do início do evento vascular (devido as diferenças metodológicas de análise de dados e de seleção de pacientes). Com isso, vemos mais uma vez um estudo sendo positivo em indicar terapia antiplaquetária dupla (Clopidogrel/Aspirina) para os pacientes com AVE isquêmico minor e AIT de alto risco nos primeiros noventa dias, dentre os quais, a investigação etiológica definitiva do risco deverá ser realizada, e com isso a definição da prevenção secundária para o paciente deverá ser estabelecida.
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Fonte do artigo INSPIRES: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2309137
