O tratamento de doenças cerebrovasculares, com destaque para o Acidente Vascular Encefálico Isquêmico (AVEi), evoluiu em larga escala nos últimos anos, inicialmente com a terapia trombolítica e com os novos procedimentos endovasculares (trombectomia) o desfecho clínico de tal condição mudou globalmente. Hoje, utilizamos o Alteplase para realizar a trombólise química endovenosa de pacientes em vigência de um AVEi até 4,5hs do ultimo momento que foi visto sem o déficit neurológico, ou então até 9hs caso tenha acesso ao exame de imagem complementar (Perfusão Cerebral), e com os estudos de trombectomia mecânica, enfrentamos um gap de informação científica e evidências: O que fazer com o paciente que não tem acesso a trombectomia e está após 4,5hs do início do déficit neurológico ?
Diante desse pensamento, o estudo TRACE-III, estudo fase 3, multicêntrico, prospectivo, aberto, randomizado com avaliação de desfechos cegos, conduzido em 58 centros na China avaliou o seguinte perfil de pacientes:
- Maiores de 18 anos de idade
- AVCi em janela de 4,5-24hs ou WakeUp Stroke
- Rankin 0-1 prévio ao ictus
- NIHSS 6-25
- AVCi de grandes vasos: Artéria Carótida Interna, segmento M1 ou M2 da Arteria Cerebral Média (ACM)
- Imagem positiva em perfusão para tecido cerebral viável
- Volume do núcleo isquêmico de menos de 70 ml, uma proporção do volume de tecido hipoperfundido para o volume do núcleo isquêmico de pelo menos 1,8 e uma diferença de volume entre o tecido hipoperfundido e o núcleo isquêmico de pelo menos 15 ml.
Após randomização, o grupo intervenção (264 pacientes) recebeu Tenecteplase EV em bolus de 5-10seg com dose de 0.25mg/kg (máximo de 25mg). E o que o estudo mostrou de resultados ?
A porcentagem de pacientes que não apresentaram incapacidade (definida como uma pontuação na escala de Rankin modificada de 0 ou 1) em 90 dias (o resultado primário) foi de 33,0% no grupo tenecteplase em comparação com 24,2% no grupo de tratamento padrão (taxa relativa, 1,37; intervalo de confiança [IC] de 95%, 1,04 a 1,81; P = 0,03). A porcentagem de pacientes que eram funcionalmente independentes (definidos como uma pontuação de escala de Rankin modificada de ≤2) em 90 dias foi de 43,6% no grupo tenecteplase e 33,3% no grupo de tratamento padrão (taxa relativa, 1,31; IC de 95%, 1,05 a 1,63). A recanalização completa em 24 horas após o tratamento ocorreu em 69 pacientes (27,9%) no grupo tenecteplase e em 14 pacientes (5,9%) no grupo de tratamento padrão.
Então, o que podemos concluir com o estudo TRACE-III ? Primeiro ponto, a não inferioridade do Tenecteplase é importante fator, pois esse trombolítico é amplamente disponível devido sua consolidação como medicação de escolha no tratamento do IAM, quando comparado ao alteplase, com isso, a disponibilidade de tratamento do tratamento com tenecteplase intravenoso entre 4,5 horas e 24 horas após o início do acidente vascular cerebral levou a uma porcentagem maior de pacientes sem incapacidade do que a observada com o tratamento médico padrão para paciente não elegíveis a trombectomia mecânica devido não disponibilidade do serviço. Apesar de ser um começo de evidência científica que vem em concordância com os achados em estudos anteriores (TIMELESS – estudo que teve oferta ampla de trombectomia pós terapia trombolítica; e estudo EXTEND, que evidenciou benefício de realizar trombólise com alteplase em pacientes até 9hs de janela terapêutica), o estudo TRACE-III traz um perspectiva importante em realidades de difícil acesso a procedimentos endovasculares.
Por Dr Renan Iegoroff, médico CRM 214250, Pós-Graduado em Neurologia AFYA/IPEMED SP
