Acidente Vascular Cerebral causado por Fibrilação Atrial é uma associação conhecida na Neurologia, diversos estudos já mostraram benefícios de intervenções, condutas de segmento, etc. A medicina foi evoluindo, e com isso, novos dispositivos e maneiras de avaliarmos os pacientes foram se desenvolvendo, com isso, surgiu um novo conceito: Fibrilação Atrial Subclínica.
Esse termo, resume por definição, a Fibrilação Atrial assintomática que somente é diagnosticada com uso de dispositivos cardíacos eletrônicos implantáveis (DCEI), conhecidos por marca-passo. Alguns estudos mostraram que essa entidade cardíaca está presente em até 33% dos pacientes com Hipertensão Arterial em uso de DCEI, aumento o risco anual de AVCi em até um ponto percentual ao ano, associado a esse cenário, o conhecimento do maior risco de sangramentos em pacientes idosos com tais questões clínicas, levantou um questionamento: Seria a Apixabana capaz de reduzir tal risco e ainda ser segura para os pacientes?
O estudo ARTESIA realizado em 247 centros clínicos de 16 países europeus diferentes estudou 4012 pacientes com fibrilação atrial subclínica detectada por DCEI, com ≥ 01 episódio com duração de ≥ 6 minutos, mas nenhum episódio com duração superior a 24 horas. Os pacientes elegíveis também tinham uma pontuação CHA 2DS2-VASc ≥ 3, sendo randomizados para receber apixabana na dose 2.5mg duas vezes ao dia ou aspirina na dose de 81 mg diário. Se houvesse desenvolvimento de fibrilação atrial subclínica com duração superior a 24 horas ou fibrilação atrial clínica, a apixabana ou a aspirina eram interrompidas, o acompanhamento continuava e o tratamento com um anticoagulante aberto era iniciado. E quais foram os resultados do ARTESIA?
AVC ou embolia sistêmica (resultado primário de eficácia) ocorreu em 55 pacientes designados para receber apixabana (0,78% por paciente-ano) e 86 pacientes designados para receber aspirina (1,24% por paciente-ano) (taxa de risco, 0,63; intervalo de confiança de 95% [IC], 0,45 a 0,88; P=0,007), sendo que o risco de sangramento maior foi de 1,71% por paciente-ano com apixabana e 0,94% por paciente-ano com aspirina (taxa de risco, 1,80; IC 95%, 1,26 a 2,57; P = 0,001). Então o que podemos concluir?
O estudo ARTESIA mostrou que entre pacientes com episódios de fibrilação atrial subclínica e fatores de risco para acidente vascular cerebral, o risco de acidente vascular cerebral ou embolia sistêmica foi menor em 37% (IC 95%, 12 a 55) com apixabana do que com aspirina, e o risco de acidente vascular cerebral incapacitante ou fatal foi inferior em 49% (IC 95%, 12 a 71), sendo que a apixabana não resultou em taxas substancialmente mais altas de transfusão, sangramento fatal, acidente vascular cerebral hemorrágico ou outras hemorragias intracranianas do que a aspirina. Esse paradoxo de comparação é importante, pois o estudo AVERROES (do mesmo grupo do ARTESIA), já havia demonstrado mesmos desfechos para a Fibrilação Atrial Clínica, e considerar o cenário de anticoagulação, não apenas pelo número de eventos vasculares x sangramentos é importante para o manejo do paciente neurológico.
E o ARTESIA é semelhante ao estudo NOAH-AFNET 6 (Anticoagulantes orais não antagonistas da vitamina K em pacientes com episódios atriais de alta frequência) ? Temos que ter cuidado nessa comparação, uma vez que há diferenças metodológicas dos estudos: caracterização da amostra, randomização e desfechos estudados.
Por fim, vale lembrar que a amostra do estudo ARTESIA por si só já apresenta alto risco de AVC, por sua particularidade de caracterização, e ainda é difícil extrapolar os resultados para a população em geral, uma vez que a detecção de tal entidade clínica – Fibrilação Atrial Subclínica – é bem complicada em pacientes sem o uso de DCEI.
FONTE: HEALEY, JS et al. Apixaban for Stroke Prevention in Subclinical Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2024; 390:107-117 DOI: 10.1056/NEJMoa2310234. Disponível em: NEJM
